Απόφραξη της δακρυϊκής αποχέτευσης – Δακρυοκυστίτιδα

26 Σεπτεμβρίου 2014 Παθήσεις

Ο Δρ. Τσαμπίκος Πετρωνιάτης εργάστηκε στην Γερμανία τόσο ως ειδικευόμενος όσο και ως επιμελητής στην πανεπιστημιακή κλινική του Prof. Dr. MeyerRüsenberg στο Χάγκεν, όπου ο αριθμός των χειρουργείων με παθήσεις της δακρυϊκής οδού έφτανε περί τα χίλια (1000) περιστατικά το χρόνο, τα περισσότερα από οποιαδήποτε άλλη κλινική στην Γερμανία.

Απόφραξη της δακρυϊκής αποχέτευσης σε βρέφη και παιδιά 

Κατά τη γέννηση των παιδιών πολλές φορές η αποχέτευση των δακρύων δεν είναι εντελώς ανοικτή. Το φαινόμενο αυτό μάλιστα είναι τόσο συχνό, που τους πρώτες μήνες της ζωής μια απόφραξη μπορεί να θεωρηθεί και σχεδόν φυσιολογική. Μια λεπτή μεμβράνη στο τέλος της δακρυϊκής οδού, λίγο πριν από την εκβολή της στη μύτη, είναι συνήθως το εμπόδιο, αλλά η στένωση μπορεί να βρίσκεται και σε οποιοδήποτε άλλο ύψος της δακρυϊκής οδού.

Η απόφραξη έχει ως αποτέλεσμα τα δάκρυα να μην αποχετεύονται και έτσι να τρέχουν από το μάτι του παιδιού προκαλώντας ενόχληση, ερεθισμούς και επαναλαμβανόμενες επιπεφυκίτιδες. Παρότι τα δάκρυα που λιμνάζουν στα μάτια μπορεί να δυσκολεύουν την όραση, ωστόσο η φυσιολογική ανάπτυξή της όρασης δεν φαίνεται να επηρεάζεται.

Ενώ τα δάκρυα φαίνονται λεπτόρρευστα, περιέχουν και μια ποσότητα βλέννας. Αν το υδαρές στοιχείο τους εξατμιστεί, η βλέννα παραμένει στις βλεφαρίδες και τα βλέφαρα του παιδιού κολλάνε μεταξύ τους, κάτι που συμβαίνει ιδίως το πρωί. Η στάση αυτή των δακρύων και της βλέννας ευνοεί την ανάπτυξη μικροβίων. Τέτοιες λοιμώξεις εκδηλώνονται με οίδημα και ερυθρότητα των βλεφάρων, αλλά σπάνια είναι σοβαρές.

Η δακρύρροια φαίνεται να χειροτερεύει, αν το παιδί έχει κρυολογήσει. Το οίδημα των ιστών γύρω από τη μύτη, που συνοδεύει το κρυολόγημα, προκαλεί επιπλέον πίεση και απόφραξη της δακρυϊκής αποχέτευσης, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της δακρύρροιας.

Αντιμετώπιση της απόφραξης της δακρυϊκής αποχέτευσης

Η αντιμετώπιση μιας απόφραξης στη δακρυϊκή αποχέτευση εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Στη βρεφική ηλικία οι αποφράξεις έχουν γενικά μια τάση βελτίωσης, οπότε πολλοί οφθαλμίατροι προτιμούν να περιμένουν, πριν προχωρήσουν σε χειρουργικές παρεμβάσεις.

Μάλαξη του δακρυϊκού ασκού: Η τεχνική είναι ιδιαίτερα απλή και εφαρμόζεται από τους γονείς στο σπίτι. Αρχικά πιέζουμε απαλά με τον δείκτη του χεριού μας στην περιοχή μεταξύ του ματιού και της ρίζας της μύτης και στη συνέχεια αρχίζουμε απαλές κινήσεις (μασάζ) από πάνω προς τα κάτω για αρκετά δευτερόλεπτα. Αυτό επαναλαμβάνεται τουλάχιστον 2-3 φορές το 24ωρο. Κατά την εκτέλεση αυτού του χειρισμού το υλικό που είναι εγκλωβισμένο στον δακρυϊκό ασκό μπορεί να βγει από τα δακρυϊκά σημεία, οπότε και πρέπει να το σκουπίσουμε προσεκτικά. Ορισμένες φορές το μασάζ στην περιοχή μπορεί ακόμη και να σπάσει τη μεμβράνη που προκάλεσε την απόφραξη και το πρόβλημα να λυθεί αμέσως.

Αντιβιοτικά: Αντιβιοτικά κολλύρια και σπάνια αντιβιοτικές αλοιφές χρησιμοποιούνται για να ελέγξουν τη λοίμωξη και να μειώσουν την παραγωγή της βλέννας, αλλά δεν αποτελούν θεραπεία για αυτή καθαυτή την απόφραξη. Ένδειξη χορήγησης έχουν μόνο όταν τα βλέφαρα είναι ιδιαίτερα κόκκινα και οιδηματώδη με συνυπάρχουσα λοίμωξη και πολλές εκκρίσεις. Σε αντίθετη περίπτωση δεν πρέπει να χορηγούνται, μια και τα ίδια τα αντιβιοτικά μπορούν να προκαλέσουν ερεθισμό.

image001Καθετηριασμός των δακρυϊκών πόρων: Πρόκειται για μια απλή και αποτελεσματική διαδικασία. Στα μικρά βρέφη μπορεί να γίνει στο ιατρείο και χωρίς αναισθησία, αλλά σε μεγαλύτερα παιδιά χρειάζεται αναισθησία και συνθήκες χειρουργείου.

Ένας ειδικός πολύ λεπτός καθετήρας εισέρχεται από το δακρυϊκό σημείο στην δακρυϊκή οδό, με σκοπό να σπάσει τη μεμβράνη που προκάλεσε την απόφραξη. Το άκρο του καθετήρα είναι αμβλύ και ποτέ δεν τρυπάμε ή κόβουμε το δέρμα του παιδιού. Η όλη διαδικασία κρατά λίγα λεπτά και οι επιπλοκές είναι πολύ σπάνιες. Το παιδί, μόλις ξυπνήσει από την αναισθησία, είναι έτοιμο να επιστρέψει στο σπίτι του.

Τα ποσοστά επιτυχίας είναι υψηλά, αλλά για διάφορους λόγους ένα 5-10% μπορεί να χρειαστεί επανάληψη ή και κάποια επιπλέον χειρουργική παρέμβαση στη ρινική κοιλότητα. Συνήθως οι περιπτώσεις που αποτυγχάνουν είναι παιδιά που καθετηριάστηκαν αρκετά μετά τη συμπλήρωση του πρώτου χρόνου της ζωής τους. Για τον λόγο αυτό είναι σημαντικό να γίνεται η οφθαλμολογική εξέταση και η αντιμετώπιση του προβλήματος στο πρώτο έτος της ηλικίας του παιδιού.

Αν μετά από 2-3 καθετηριασμούς δεν λυθεί η απόφραξη, μπορούν να τοποθετηθούν μετά τον καθετηριασμό στον δακρυϊκό πόρο και για μερικούς μήνες (συνήθως 3 με 6) ειδικά λεπτά σωληνάκια από σιλικόνη. Συνήθως ο πόρος παραμένει ανοικτός και μετά την αφαίρεσή τους.
image004Αν αποτύχει και αυτή η μέθοδος, τότε καταφεύγουμε στη χειρουργική διάνοιξη επικοινωνίας μεταξύ του δακρυϊκού ασκού και της ρινικής κοιλότητας παρακάμπτοντας τον ρινοδακρυϊκό πόρο. Η επέμβαση αυτή λέγεται δακρυοασκορρινοστομία και η προσπέλαση γίνεται από τη μύτη με ειδικό ενδοσκόπιο ή με ανοιχτή εξωτερική τομή και θα πρέπει να γίνεται αφού ολοκληρωθεί η ανάπτυξη του προσώπου του παιδιού (συνήθως μετά το 8ο ή 9ο έτος της ηλικίας). Ευτυχώς είναι εξαιρετικά σπάνιο παιδιά να χρειαστούν αυτή την επέμβαση.

Στένωση ή απόφραξη της δακρυϊκής αποχέτευσης στους ενήλικες

Στους ενήλικεςπολλοί και διαφορετικοί λόγοι μπορούν να επιφέρουν στένωση ή απόφραξη στην πορεία της δακρυϊκής οδού κατά τη διάρκεια της ζωής και να οδηγήσουν σε αντίστοιχα σοβαρά προβλήματα. Ειδικά οι τραυματισμοί στην περιοχή της μύτης, η χρόνια φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου και του επιπεφυκότα, οι ρινικοί πολύποδες, η προχωρημένη ηλικία και η αλλαγή στη σύνθεση των δακρύων μπορούν να προκαλέσουν στένωση ή και απόφραξη της δακρυϊκής οδού. Η στένωση είναι συχνότερη της απόφραξης στους ενήλικες.

Για τον προσδιορισμό των συνθηκών ροής της δακρυϊκής οδού απαιτείται να γίνει πλύση. Η πλύση γίνεται με διαστολή του δακρυϊκού σημείου με ένα ειδικό κωνοειδές εργαλείο και στη δακρυϊκή οδό εισάγεται ειδική αμβλεία βελόνα με άνοιγμα στο πλάι από όπου εξέρχεται φυσιολογικός ορός από ενσωματωμένη σύριγγα. Κατά την πλύση δεν είναι αναγκαία η αναισθησία, αλλά μπορούν να χρησιμοποιηθούν σταγόνες αναισθητικού, εάν το επιθυμεί ο ασθενής. Ανάλογα με την ροή του φυσιολογικού ορού στη μύτη και στο φάρυγγα διαπιστώνεται ο βαθμός της στένωσης και καθορίζεται η ενδεδειγμένη θεραπεία.

Η θεραπεία έγκειται σε διεύρυνση του φυσικού καναλιού της δακρυϊκής οδού και στην  τοποθέτηση ενός σωλήνα σιλικόνης που παραμένει για τουλάχιστον τρείς με έξι μήνες είτε σε χειρουργική διάνοιξη επικοινωνίας μεταξύ του δακρυϊκού ασκού και της ρινικής κοιλότητας παρακάμπτοντας τον ρινοδακρυϊκό πόρο (δακρυοασκορρινοστομία). Πολλές φορές απαιτείται για την σωστή αντιμετώπιση και η συνεργασία μεταξύ του οφθαλμίατρου και ωτορινολαρυγγολόγου.

Δακρυοκυστίτιδα

Η λοίμωξη του δακρυϊκού ασκού (του ευρέος τμήματος της αποχέτευσης σύστοιχα με τη ρίζα της μύτης) λέγεται δακρυοκυστίτιδα και εκδηλώνεται με έντονη δακρύρροια, τσίμπλες, οίδημα, ερυθρότητα, ευαισθησία στην περιοχή και μπορεί να συμβεί σε όλες τις ηλικίες.

Τα βρέφη είναι πιο επιρρεπή στην εμφάνιση δακρυοκυστίτιδας, επειδή η ανάπτυξη του δακρυϊκού τους συστήματος δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί. Ορισμένες φορές, κατά τη γέννηση ή λίγες μέρες μετά, είναι ορατό ένα «φούσκωμα» από τη μια πλευρά της ρίζας της μύτης. Αυτό είναι ο δακρυϊκός ασκός, που έχει γεμίσει βλέννα λόγω απόφραξης του ρινοδακρυϊκού πόρου. Η κατάσταση αυτή προδιαθέτει για την ανάπτυξη δακρυοκυστίτιδας, η οποία αντιμετωπίζεται με ένα απαλό μασάζ στην περιοχή μεταξύ ματιού και μύτης για να βοηθηθεί το άνοιγμα του πόρου, με αντιβιοτικές σταγόνες ή αλοιφές ή και με αντιβίωση από το στόμα ή ενδοφλεβίως, αλλά μπορεί να έχει και άλλες δυσμενέστερες συνέπειες, όπως να δυσκολέψει την αναπνοή του νεογνού, οπότε και χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση.

image006

Η θεραπεία στους ενήλικες συνίσταται σε αντιβιοτικές σταγόνες ή αλοιφές μετά από εξέταση από τον οφθαλμίατρο. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται να δοθεί και αντιβίωση από το στόμα ή ενδοφλεβίως και σε μη υποχώρηση καταφεύγουμε συνήθως στη χειρουργική διάνοιξη επικοινωνίας μεταξύ του δακρυϊκού ασκού και της ρινικής κοιλότητας παρακάμπτοντας τον ρινοδακρυϊκό πόρο (δακρυοασκορρινοστομία).

image008